| Главная » Статьи » Что Где Когда |
#1 Me4taMe4taAdvanced Member  Members 60 сообщений Отправлено 28 Июнь - 10:04 Поликлиническая служба - Консультативная поликлиникаКонсультативная поликлиника Направление больных в консультативную поликлинику РКБ проводится в случаях невозможности полного обследования пациента в условиях прикрепленного лечебно-профилактического учреждения. Консультативная поликлиника Республиканской клинической больницы является одним из основных подразделений медицинских учреждений республики, оказывающих высококвалифицированную консультативно-диагностическую помощь жителям Республики Татарстан. Консультативная поликлиника Республиканской клинической больницы предназначена для оказания высококвалифицированной консультативно-диагностической помощи больным, направляемым из лечебно-профилактических учреждений районов республики,города Казань. Консультативная поликлиника организуется в составе крупной многопрофильной Республиканской клинической больницы. В консультативной поликлинике ведется педварительная запись на прием к специалистам по тел. 8(843) 231-20-04, 231–20-03, 231–20-02. Врачи следующих специальностей -терапевты, невропатологи, кардиологи, гинекологи, ревматологи, травматологи, офтальмологи, аллергологи, урологи -работают по скользящему графику в две смены (первая смена- 8.00-15.30,вторая смена-14.00-18.00),в связи с чем время приема необходимо уточнить. Порядок направления больных в консультативную поликлинику:
В направлении должны быть указаны:
Специалисты консультативной поликлиники оказывают экстренную медицинскую помощь всем неотложным больным. Консультативная помощь плановым больным из районов республики и города Казань,обратившимся за медицинской помощью в консультативную поликлинику без направления лечебно-профилактического учреждения, оказывается только после осмотра специалиста первичного врачебного кабинета,где определяется врач-консультант и объем предварительного обследования,необходимый для консультации. В Кишиневе открылся новый корпус Республиканской клинической больницыКишинев, 6 мая. На помощь молдавским хирургам пришли зарубежные организации. Сегодня в Кишиневе состоялось официальное открытие нового хирургического корпуса Республиканской клинической больницы. На строительство и оснащение медицинским оборудованием ушло больше 30 миллионов долларов. В ближайшее время он примет первых пациентов, рассказывает корреспондент «МИР 24» Олеся Казаку. Операционный зал - главная гордость нового хирургического корпуса. В нем есть все необходимое для проведения сложных операций на головном мозге, позвоночнике и сердце, ведь до сих пор такие делали только за границей. Теперь это стало возможно и в Молдове, причем совершенно бесплатно. «В данном случае имея хорошее техническое оснащение, имея хорошо обученных специалистов, возможно, проводить операции на уровне немецких клиник, на уровне американских клиник, но в условиях республики Молдова», - отметил, заведующий отделением нейрохирургии Республиканской клинической больницы Аурел Бодиу. Кардиохирург Оливиу Манюк не так давно прошел стажировку в Австрии. Его специализация - хирургия врожденных пороков сердца у младенцев. О работе на таком аппарате раньше врач мог только мечтать. На время операции он может остановить сердцебиение у малыша. «Если раньше были более простые пороки, то сейчас комбинированные, сложные, которые нуждаются в сложном хирургическом лечении в раннем возрасте в первые часы, первые дни после рождения, нуждаются в коррекции, что до сих пор в нашей республике оперировались эпизодически или требовалась отправка за рубеж», - рассказывает заведующий отданием детской кардиохирургии Оливиу Манюк. Строительство нового хирургического корпуса длилось 2,5 года. Инвестиции составили 30 миллионов евро. Деньгами помогли Евросоюз, Австрия, Япония и Всемирный банк. «То, что мы отмечаем сегодня - это, в первую очередь, результат определенного видения и смелости, если хотите. Слева мы видим здание, представляющее больше прошлое, а справа – здание, символизирующее это видение, смелость и предпринятые усилия», - отметил премьер-министр Молдовы Юрие Лянкэ. С открытием нового корпуса количество пациентов в больнице увеличится на треть. В старом здании на всех не хватает ни места, ни оборудования. В отделении реанимации тесно, а система вентиляции устарела. Пациентов уже в ближайшее время ждет переезд. «Очень приятно это будет как в Европе. У нас такого ещё не было. И я думаю, это с положительной стороны повлияет, больше здоровья будут сохранять для людей», - поделился пациент Сергей Болбочан. Сегодня в новом хирургическом корпусе провели экскурсию для студентов и журналистов. Здание посетили и первые лица государства. А уже завтра помещение начнут готовить для проведения операций. Сейчас читают
Посол США устроил истерику из-за Парада Победы
Путин рассказал, кто на самом деле воюет на Украине
Правда о прошлом Медведва: чем занимался премьер в молодости
Плющенко назвали головной болью всего фигурного катания о хирургическом лечении неспецифического язвенного колита, прошедшая в Русской Хирургической Сети 23 - 30 июля 2003г. Уважаемые коллеги. Проблема неспецифического язвенного колита (НЯК ), может быть, не столь актуальна, чем другие темы, обсуждаемые на нашей конференции. Но, несмотря на это, я хочу предложить вашему вниманию клинический случай лечения больного с НЯК тяжелой степени, тотальным поражением, осложнившимся острым кишечным кровотечением. Б-ной, 50-ти лет, поступил в инф. отд. 6 мая 03 г с жалобами на частый жидкий стул с примесью свежей крови, общую слабость. Со слов больного, болеет около одного года, когда периодически возникали режущие боли в животе, периодический жидкий стул с примесью небольшого количества свежей крови. За медпомощью не обращался. 2 мая 2003г, после употребления острой жирной пищи, очередной раз появились периодические режущие боли в животе, частый жидкий стул с примесью крови. Обратился в приемный покой ЦРБ 6-го мая. госпитализирован в инф. отд. с подозрением на ОКЗ. Было назначено лечение фуразолидоном, папаверином, в\в р-ры Рингера, глюкозы, физраствор. Одновременно были выполнены исследования – посев кала на патогенные энтеробактерии – отрицат. RRS – подозрение на НЯК. Рекомендована ФКС. Общ. Ан. крови – Hb – 86 г\л, Ц.П. – 0,9, E – 2.86 L – 6.0 РОЭ – 60 мм\ч. С 12 – 14 .05.03г больной обследовался в РКБ г. Кишинева. Осмотрен проктологом, выполнена ирригоскопия. С д-зом «НЯК, тотальное поражение, тяжелая форма» был отправлен обратно с рекомендациями консервативного лечения в условиях ЦРБ. В связи с установленным д-зом, было назначено базисное лечение – сульфасалазин 8г\сут, и вспомогательное - викасол в\м. дицинон, табл. висмута, витамины гр. В,С, переливалась эритроцитная масса, плазма, альбумин. кристаллоиды ( р-ры Рингера,глюкозы, физраствор), коллоиды (желатеноль, реополиглюкин, полиглюкин). На протяжении периода консервативного лечения состояние больного оставалось тяжелым. Беспокоили периодические боли в животе, слабость, подъем температуры тела до 39, наличие жидкого стула с примесью гноя, свежей крови до 4 – 6 раз\сут. Состояние больного ухудшилось 27-го мая, когда усилились боли в животе, участился стул с примесью свежей крови, увеличился объем стула. Больной осмотрен совместно с хирургом ( А.Н. Лембас), и в связи со стабильностью гемодинамики ( АД 120\70мм.рт.ст. Hb-80г\л, E – 2.91? L-5.8? СОЭ – 62мм\ч), решено продолжить консервативное лечение – базисная терапия – сульфасалазин 8г\сут, добовить преднизолон 120 мг.\сут. А также. посиндромную терапию – гемостатики, гемотрансфузии, спазмолитики, витамины, спазмолитики. Проводилось постоянное динамическое наблюдение за больным. Однако, от назначенного лечения положительного эффекта не наблюдалось. В ночь на 28-го мая у больного участился жидкий стул до 8 раз в объеме до 0,3л (жидкий кал, детрит, гной. свежая кровь) за один раз. Днем 28-го мая отмечается падение АД 70\40мм. рт.ст. Больной переведен в ОРиТ, где было продолжено проведение интенсивной терапии. Была выполнена консультация по телефону по линии санавиации с хирургом РКБ, который рекомендовал продолжить проведение интенсивной терапии. В случае рецидива кишечного кровотечения – оперативное лечение в срочном порядке. 29,05,03г, в срочном порядке, больному была выполнена колэктомия с удалением большого сальника с концевой илеостомией. Во время операции выявлено, что стенка толстой кишки на всем ее протяжении отечна, покрыта фибрином, местами имеются участки умеренно выраженной токсической дилятации. Толстая кишка была выделена и пересечена на уровне в\а отдела прямой кишки (Как рекомендует наш М. Шайн). Культя ушита 3-х рядными швами, оставлена в полости м\таза. Макропрепарат - стенка кишки утолщена, воспалена, покрыта фибрином, на разрезе – складки слизистой гипертофированы, имеется множество полипов воспалительного характера 1,0 – 1,5 \ 06 см. расположенных рядами по типу «булыжной мостовой». Местами имеются эрозии до 1,5 – 3,0 см в пределах слизистой, покрытые сгустками крови. Результат гистологического исследования (получен позже) - стенка кишки инфильтрирована большим количеством лейкоцитов, плазматическими клетками, нейтрофилами с образованием крипт-абсцессов, воспалительных гранулем. Заключение – НЯК. В первые двое суток п\о периода состояние больного было стабильно тяжелое. Проводилась интенсивная терапия. Пассаж через стому восстановился 31-го мая. В последующие дни, у больного через илеостому отходил частый жидкий стул тонкокишечного характера. Появились признаки полиионной недостаточности, гипопротеинемии ( ионный состав крови в ЦРБ не определяют, общ. белок – 55,6 г\л, Hb-100 ед. Е – 3,35, L – 5.9, СОЭ – 63мм.\ч.протромбин -63 %, общ. билирубин – 33,4ммоль\л). Проводилось коррегирующее лечение. 3,06,03г у больного возник эпизод проффузного кровотечения из культи прямой кишки с развитием геморрагического шока. Полость кишки была затампонирована бр. салфеткой, назначена гемостатическая терапия, перелита эритроцитная масса, плазма, альбумин. Состояние больного стабилизировалось, выведен из шока. В последующие дни полость прямой кишки промывалась р-ром фурациллина, аминокапроновой кислотой, вводился растворенный сульфасалазин, гормоны. 14,06,03г больному в очередной, и в последний раз выполнена санационная релапаротомия. В связи с несостоятельностью швов на культе прямой кишки, последняя была выделена (с техническими трудностями из-за воспаления тканей вокруг кишки и стенки самой кишки) до ампулы, инвагинированна сама в себя, наложены серо-серозные швы. Культя кишки погружена под тазовую брюшину. После чего, был выполнен лаваж брюшной полости, во время которого обнаружены микроперфорации стенки тонкой кишки, которые были ушиты. Стенка тонкой кишки была цианотична, пульсация сосудов брызжейки сохранена. Очевидно, нарушение микроциркуляции стенки тонкой кишки было связано с теми тяжелыми обменными нарушениями, которые возникли как в результате тяжелого течения основного заболевания, так и в результате возникшего п\о перитонита. После операции была продолжена интенсивная терапия. Однако, 16,06,03г больной скончался. На вскрытии обнаружен тотальный некроз тонкого кишечника, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Места ушивания перфорации тонкого кишечника, ушитая и перитонизированная культя прямой кишки оказались состоятельны. Не с целью восхваления себя и своих коллег (хирургов, анестезиологов- реаниматологов, постовых сестер ОРиТ, операционных сестер и анестезисток, санитарок) хочу отметить, что для лечения нашего больного были приложены все силы и средства, имеющиеся в ЦРБ. Вы должны понимать, насколько это тяжело сейчас, в период всеобщего обнищания простых людей и бюджетной медицины. Сколько нервов стоило «выбить» для него ту же самую эритроцитную массу, плазму, антибиотики. И тем не менее, после всего случившегося могу отметить некоторые свои просчеты в тактическом и лечебном плане. Прежде всего, я своевременно недооценил тяжесть и возможные последствия данной патологии. После установления окончательного диагноза в РКБ, я посчитал, что больные с данной патологией должны получать лечение в отделении терапевтического профиля. (Правда, моей тактической ошибке способствовали и те рекомендации, которые были сделаны проктологом РКБ). Хирургический удел – это те возможные острые осложнения, которые могут возникнуть у больного с данной патологией. При участившемся стуле у больного я своевременно не определил тяжесть кишечного кровотечения возникшего 27-го мая, оценив это, как обострение заболевания или неэффективность проводимого лечения. Но как правильно определить степень тяжести кровотечения у данного больного? По объему и частоте стула? Но ведь в стуле имеется и жидкий кал, и гной, и детрит, и слизь. По показателям крови и гемодинамике? Но ведь они страдают из-за интоксикации вследствие тяжелой формы заболевания. Как уловить тот момент, когда надо больного оперировать, не дожидаясь тяжелого осложнения? А.Н. Окороков в своем « Руководстве» (Москва,М. 2000г) приводит схемы консервативного лечения тяжелых форм данной патологии, даже осложнившихся кишечным кровотечением, В.И.Юхтин в «Хирургии ободочной кишки» (Москва, «Медицина», 1988г, стр 139) отмечает, что большинство кишечных кровотечений при данной патологии удается остановить обычными консервативными методами. Далее. Какой объем оперативного вмешательства выбрать для данного больного с такой тяжелой патологией и в таком тяжелом состоянии? У А.А.Шалимова в «Хирургии пищеварительного тракта» отмечено, что у больных с тотальным поражением, при тяжелом состоянии в случае острого кишечного кровотечения выполняют 2–х и 3-х этапные операции. Первым этапом в обеих случаях является илеостомия. Остальные этапы выполняются через 2 – 3 мес. После улучшения состояния больного. Считаю, что в данном случае объем оперативного вмешательства был выбран правильно – колэктомия. Но на каком уровне пересекать ободочную кишку? М.Шайн в данном случае рекомендует выполнять абдоминальную колэктомию (с удалением большого сальника и формированием концевой илеостомы), кишку пересекать в «ректосигмоидном отделе выше промонториума… Остающаяся на месте воспаленная прямая кишка слишком мала, чтобы серьезно ухудшить состояние пациента». Но если бы это было так, как писал наш Великий Моше! Автор категорически против проктоколэктомий и, особенно, против создания различных резервуаров ( в чем я с ним полностью согласен). Очередной моей ошибкой стало то, что я слишком высоко пересек прямую кишку ( в ее в\а отделе) и не погрузил культю под тазовую брюшину. Это привело, в последующем, к возникновению проффузного кровотечения из культи rectum. а потом и к ее несостоятельности. М.И. Брусиловский в « Последствиях колэктомий» для профилактики несостоятельности культи прямой кишки. которая довольно часто наступает при НЯК, рекомендовал пересекать толстую кишку на уровне сигмы и дистальный конец выводить в виде сигмостомы. Но я «послушал» М. Шайна. Следующей моей ошибкой было то, что во время первой релапаротомии нужно было сделать то, что я сделал в последующем - максимально выделить культю до ампулы, ушить ее и погрузить под тазовую брюшину. Ведь ясно же было, что просто «освеженная» и ушитая стенка культи не срастется и очередная несостоятельность неизбежна. Тут я пожалел, что во время первой операции убрал большой сальник. Толстой кишки нет, большого сальника нет – брюшная полость совершенно « голая». Защиты никакой. Наверное, большой сальник надо все-таки оставлять. К каждодневным своим «недоделкам» могу отнести такие моменты, когда где-то какие лекарства не смогли вовремя достать для больного, чего-то не было. Что-то делали (эрмасса или белковые препараты, антибиотики, к примеру). но не в полном. необходимом объеме. Из представленного Вам клинического случая сделал для себя следующие выводы: Тут я совершенно согласен с М.Н.Чекановым, который в нашей личной переписке по данной проблеме писал: «… с целью меньшей травматичности промежностный этап можно (и даже лучше) в таких случаях делать не как экстирпацию, а как интерсфинктерную или брюшно-анальную резекцию (Зачем леваторы сокрушать?)». Если оперирующий хирург не владеет данной операцией, можно воспользоваться советом М.И. Брусиловского и пересекать кишку на уровне сигмы с выведением концевой сигмостомы. Различные операции с формированием искусственных резервуаров при выполнении срочных операций неуместны. Уважаемые коллеги, приношу свои извинения, если я утомил Вас своей писаниной. Но, поверьте, после всего случившегося ни одна ночь и ни один день прошли в поисках своих просчетов и ошибок. Некоторые из них я попытался донести до Вашего внимания, наверняка, есть и другие ошибки, до которых я еще не дошел самостоятельно. Если у кого будут какие вопросы, замечания, предложения, буду рад выслушать. С уважением, Александр. Приднестровье. *** Здравствуйте, Александр . Во-первых, примите мои соболезнования по поводу смерти Вашего пациента. Во-вторых, хочу Вам напомнить, что по статистике наших ведущих СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ центров летальность при острой форме НЯК (а именно так и следует трактовать этот случай колеблется от 15 (чему я верю мало) до 45%. Проведенный Вами анализ ситуации на мой взгляд достаточно объективен. Позвольте некоторые ремарки. С 12 – 14 .05.03г больной обследовался в РКБ г. Кишинева. Осмотрен проктологом, выполнена ирригоскопия. С д-зом «НЯК, тотальное поражение, тяжелая форма» был отправлен обратно с рекомендациями консервативного лечения в условиях ЦРБ. Очень странные рекомендации. Пациента по нашим установкам обязаны были госпитализировать в проктологическое отделение или, как минимум, хирургию, где после курса консервативной терапии необходимо было оценить динамику - есть эффект от лечения или нет. В связи с установленным д-зом, было назначено базисное лечение – сульфасалазин 8г\сут, и вспомогательное - викасол в\м. дицинон, табл. висмута, витамины гр. В,С, переливалась эритроцитная масса, плазма, альбумин. кристаллоиды ( р-ры Рингера,глюкозы, физраствор), коллоиды( желатеноль, реополиглюкин, полиглюкин). На протяжении периода консервативного лечения состояние больного оставалось тяжелым. Беспокоили периодические боли в животе, слабость, подъем температуры тела до 39, наличие жидкого стула с примесью гноя, свежей крови до 4 – 6 раз\сут. Принципиальным является вопрос о целесообразности назначения викасола, дицинона и т.п. При НЯК развивается системный подслизистый тромбоз (по типу ДВС синдрома) и кровотечение в основном происходит из мест отторжения некротизированной слизистой. При этом назначение препаратов усиливающих коагуляциолнную активность неизбежно приводит к некротизированию новых участков слизистой и соответственно к продолжению кровотечения, но уже из другой точки . Есть целый ряд работ, обосновывающих применение даже на фоне кровотечения прямых антикоагулянтов (гепарина, например). Эта пародоксальная тактика зачастую приводит к неплохим результатам. Во всяком случае, в нашем областном проктологическом центре мы ее широко применяем и пока не жалуемся. Состояние больного ухудшилось 27-го мая, когда усилились боли в животе, участился стул с примесью свежей крови, увеличился объем стула. Больной осмотрен совместно с хирургом, и в связи со стабильностью гемодинамики (АД 120\70мм.рт.ст. Hb-80г\л, E – 2.91? L-5.8? СОЭ – 62мм\ч), решено продолжить консервативное лечение – базисная терапия – сульфасалазин 8г\сут. добовить преднизолон 120 мг\сут. А также, посиндромную терапию – гемостатики, гемотрансфузии, спазмолитики, витамины, спазмолитики. Проводилось постоянное динамическое наблюдение за больным. Однако, от назначенного лечения положительного эффекта не наблюдалось. В ночь на 28-го мая у больного участился жидкий стул до 8 раз в объеме до 0,3л ( жидкий кал, детрит, гной, свежая кровь) за один раз. Днем 28-го мая отмечается падение АД 70\40мм.рт.ст. Больной переведен в ОРиТ, где было продолжено проведение интенсивной терапии. Была выполнена консультация по телефону по линии санавиации с хирургом РКБ, который рекомендовал продолжить проведение интенсивной терапии. В случае рецидива кишечного кровотечения – оперативное лечение в срочном порядке. 29,05,03г, в срочном порядке, больному была выполнена колэктомия с удалением большого сальника с концевой илеостомией. Во время операции выявлено, что стенка толстой кишки на всем ее протяжении отечна, покрыта фибрином, местами имеются участки умеренно выраженной токсической дилятации. Толстая кишка была выделена и пересечена на уровне в\а отдела прямой кишки (Как рекомендует наш М. Шайн). Культя ушита 3-х рядными швами, оставлена в полости м\таза. Очередной приступ Шайномании. Давайте определимся - что вы хотели? Ели Вы выставляете диагноз НЯК, то необходимо отдавать себе отчет, что с прямой кишкой сейчас ли, потом ли, но что-то делать все равно придется. Поэтому - если вы посчитали, что болной перенесет колпроктэктомию, то надо было ее выполнять сразу. Здесь я согласен с Михаилом Чекановым, что менее травматичной является интрасфинктерная операция В крайнем случае, необходимо было выполнить колэктомию с удалением слизистой культи прямой кишки. Если же вы посчитали, что больной подобный объем не перенесет (а это очевидно так и было) я бы рекомендовал выполнить колэктомию с концевой илеостомой, а дистальную зону резекции ректосигмоидного отдела вывести в виде концевой колостомы слева и не ушивать ее вообще. Предложенный д-ром Шайном объем допустим при острой форме болезни Крона без повреждения прямой кишки - а это уже другая песня. Макропрепарат - стенка кишки утолщена, воспалена, покрыта фибрином, на разрезе – складки слизистой гипертофированы, имеется множество полипов воспалительного характера 1,0 – 1,5 \ 06 см. расположенных рядами по типу « булыжной мостовой». Местами имеются эрозии до 1,5 – 3,0 см в пределах слизистой, покрытые сгустками крови. Результат гистологического исследования (получен позже) - стенка кишки инфильтрирована большим количеством лейкоцитов, плазматическими клетками, нейтрофилами с образованием крипт-абсцессов, воспалительных гранулем. Заключение – НЯК. Интересно. А где обнаружены гранулемы? Вообще то гранулемы характерны для Крона (потому и называется гранулематозный колит). Не с целью восхваления себя и своих коллег (хирургов, анестезиологов- реаниматологов, постовых сестер ОРиТ, операционных сестер и анестезисток, санитарок) хочу отметить, что для лечения нашего больного были приложены все силы и средства, имеющиеся в ЦРБ. Вы должны понимать, насколько это тяжело сейчас, в период всеобщего обнищания простых людей и бюджетной медицины. Сколько нервов стоило «выбить» для него ту же самую эритроцитную массу, плазму, антибиотики. Лечение (особенно хирургическое) этой категории больных, на мой взгляд весьма и весьма тяжелый хлеб. Тот кто пробовал, думаю согласится. И тем не менее, после всего случившегося, могу отметить некоторые свои просчеты в тактическом и лечебном плане. Прежде всего, я своевременно недооценил тяжесть и возможные последствия данной патологии. После установления окончательного диагноза в РКБ, я посчитал, что больные с данной патологией должны получать лечение в отделении терапевтического профиля. (Правда, моей тактической ошибке способствовали и те рекомендации, которые были сделаны проктологом РКБ). Хирургический удел – это те возможные острые осложнения, которые могут возникнуть у больного с данной патологией. Ошибка здесь, при этой форме заболевания, бесспорна. Однако больший спрос с консультанта проктолога РКБ. Консервативное лечение можно проводить и в отделении терапевтического профиля, но оценивать показания к оперативному лечению вы должны каждый день, что лучше делать все-таки в хирургии. При участившемся стуле у больного я своевременно не определил тяжесть кишечного кровотечения, возникшего 27-го мая, оценив это как обострение заболевания или неэффективность проводимого лечения. Что само по себе и есть показание к операции. Но как правильно определить степень тяжести кровотечения у данного больного? По объему и частоте стула? Но ведь в стуле имеется и жидкий кал, и гной, и детрит, и слизь. По показателям крови и гемодинамике? Но ведь они страдают из-за интоксикации вследствие тяжелой формы заболевания. Как уловить тот момент, когда надо больного оперировать, не дожидаясь тяжелого осложнения? А.Н. Окороков в своем «Руководстве» (Москва,М. 2000г) приводит схемы консервативного лечения тяжелых форм данной патологии, даже осложнившихся кишечным кровотечением. В.И.Юхтин в « Хирургии ободочной кишки» (Москва, «Медицина», 1988г, стр. 139) отмечает, что большинство кишечных кровотечений при данной патологии удается остановить обычными консервативными методами. Совершенно верно - кровотечение само по себе редко является показанием к оперативному лечению, большинство удается остановить. Я бы несколько сместил акценты - кровотечение - признак неэффективной консервативной терапии. Исходя из своего личного опыта могу сказать, что я так для себя и не определил математических критериев перехода на активную тактику ведения пациентов. Пишут об этом много (формулы, шкалы), но есть вещи, которые лучше делать самому. Даже при наличии здорового коллектива (Жванецкий). Далее. Какой объем оперативного вмешательства выбрать для данного больного с такой тяжелой патологией и в таком тяжелом состоянии? Об этом я уже писал. У А.А.Шалимова в «Хирургии пищеварительного тракта» отмечено, что у больных с тотальным поражением, при тяжелом состоянии в случае острого кишечного кровотечения выполняют 2–х и 3-х этапные операции. Первым этапом в обоих случаях является илеостомия. Остальные этапы выполняются через 2 – 3 мес. После улучшения состояния больного. Считаю, что в данном случае объем оперативного вмешательства был выбран правильно – колэктомия. Но на каком уровне пересекать ободочную кишку? Выведение двухствольной илеостомы с целью отключения пассажа является вполне законной операцией. Однако при сохраненной БИОЛОГИЧЕСКОЙ барьерной функции стенки кишки. У вас же был перитонит во время первой еще операции, если я правильно понял. Так что поддерживаю колэктомию. М. Шайн в данном случае рекомендует выполнять абдоминальную колэктомию (с удалением большого сальника и формированием концевой илеостомы), кишку пересекать в «ректосигмоидном отделе выше промонториума… Остающаяся на месте воспаленная прямая кишка слишком мала, чтобы серьезно ухудшить состояние пациента» . Но если бы это было так, как писал наш Великий Моше! Автор категорически против проктоколэктомий и, особенно, против создания различных резервуаров (в чем я с ним полностью согласен). Опять рецидив идолопоклонничества. Насколько эта кишки мала Вы уже убедились на собственном опыте. Вы же не делаете резекцию червеобразного отростка при апикальной форме ОА. И почему вы решили, что НЯК ограничивается только кишечными проявлениями? Эти, в императивной форме поданные сентенции, как правило, излагаются людьми недостаточно глубоко знающими проблему (в силу различных причин). Я уж не знаю насколько д-р Моше специалист в гепатологии, торакальной хирургии, панкреатологии и т.п. но его мысли в отношении ряда заболеваний ( в частности этой темы, кишечной непроходимости и т.д.) меня весьма позабавили. Я об этом уже писал - повторяться не буду. Что касается резервуаров - покажите мне работу, в которой кто-либо рекомендует одномоментное создание резервуаров при острой форме после колэктомии (колпроктэктомии). Это нереально в принципе. Очередной моей ошибкой стало то, что я слишком высоко пересек прямую кишку (в ее в\а отделе) и не погрузил культю под тазовую брюшину. Повторюсь - или слишком низко и не вывел ее в виде колостомы. Это привело, в последующем, к возникновению проффузного кровотечения из культи rectum. а потом и к ее несостоятельности. М.И. Брусиловский в « Последствиях колэктомий» для профилактики несостоятельности культи прямой кишки, которая довольно часто наступает при НЯК, рекомендовал пересекать толстую кишку на уровне сигмы и дистальный конец выводить в виде сигмостомы. Но я «послушал» М. Шайна. Этого автора, равно как и Балтайтиса я советую Вам прочитать внимательно. Т.к. эти люди испробовали на своем опыте все о чем пишут. Кстати, глубоко мной уважаемый Александр Алексеевич Шалимов, с которым я имею честь быть лично знакомым, никогда не занимался ни НЯКом, ни Крона, даже работая еще в Харькове. А книжки. Главное знать, кто пишет и о чем. Следующей моей ошибкой было то, что во время первой релапаротомии нужно было сделать то, что я сделал в последующем - максимально выделить культю до ампулы, ушить ее и погрузить под тазовую брюшину. Ведь ясно же было, что просто «освеженная» и ушитая стенка культи не срастется и очередная несостоятельность неизбежна. Тут я пожалел, что во время первой операции убрал большой сальник. Толстой кишки нет, большого сальника нет – брюшная полость совершенно «голая». Защиты никакой. Наверное, большой сальник надо все-таки оставлять. Не уверен насчет сальника. Попытка его сохранения, т.е. мобилизация от измененной стенки кишки, находящейся в предперфоративном состоянии чревата интраоперационной перфорацией, что значительно повышает летальность. Я убираю сальник всегда. К каждодневным своим «недоделкам» могу отнести такие моменты, когда где-то какие-то лекарства не смогли вовремя достать для больного, чего-то не было. Что-то делали (эрмасса или белковые препараты, антибиотики, к примеру), но не в полном, необходимом объеме. Из представленного Вам клинического случая сделал для себя следующие выводы: 1. НЯК. особенно при тотальном поражении и тяжелой форме течения является проблемой ТОЛЬКО хирургической. Такие больные должны находиться на лечении в хирургическом стационаре, под постоянным наблюдением хирурга. Абсолютно согласен. 2. Консервативное лечение у данного контингента больных может рассматриваться только как предоперационная подготовка. Конечно, нелегко решиться на такую операцию как колэктомия, после которой больные становятся инвалидами. Но ведь, уже само наличие такой серьезной и тяжелой патологии делает людей стойкими инвалидами. А откладывание операции может привести к тяжелым осложнениям с непредсказуемым результатом. Это не так однозначно, но в целом верно. Все-таки основная цель консервативного лечения - добиться ремиссии. 3.Объем оперативного вмешательства при НЯК - только колэктомия с резекцией прямой кишки и погружением культи кишки под разовую брюшину. Тут я совершенно согласен с М.Н. Чекановым, который в нашей личной переписке по данной проблеме писал: «… с целью меньшей травматичности промежностный этап можно (и даже лучше) в таких случаях делать не как экстирпацию, а как интерсфинктерную или брюшно-анальную резекцию (Зачем леваторы сокрушать?)». Я надеюсь, что Вы. Михаил Николаевич на меня не сильно обидитесь, что я использовал цитату из Вашего письма, не спросив на это разрешения. Заранее приношу свои извинения. Если оперирующий хирург не владеет данной операцией, можно воспользоваться советом М.И.Брусиловского, и пересекать кишку на уровне сигмы с выведением концевой сигмостомы. Различные операции с формированием искусственных резервуаров при выполнении срочных операций неуместны. Уважаемые коллеги, приношу свои извинения, если я утомил Вас своей писаниной. Но, поверьте, после всего случившегося ни одна ночь и ни один день прошли в поисках своих просчетов и ошибок. Некоторые из них я попытался донести до Вашего внимания, наверняка, есть и другие ошибки, до которых я еще не дошел самостоятельно. Если у кого будут какие вопросы, замечания, предложения, буду рад выслушать . Очень жаль, что я вклинился постфактум. Не переживайте. В лечении НЯК абсолютных истин (и готовых решений) мало. Если они вообще есть. С уважением Andrey Popandopulo *** ОБ Уважаемые Андрей и Александр. Я просматривал medline по теме medical myths и наткнулся на статью по обсуждаемой вами теме. полный текст в приложении. Всего доброго Олег Блинников Granulomas in the diagnosis of intestinal Crohn's disease: a myth exploded? N A Shepherd Histopathology Volume 41 Issue 2 Page 166 - August 2002 doi:10.1046/j.1365-2559.2002.01441.x Цитата: . No pathologist will deny the usefulness of the demonstration of granulomas in making a diagnosis of Crohn’s disease, but the astute pathologist will always consider the long list of potential differential diagnoses and the clinical context before concluding that there is sufficient evidence for a definitive diagnosis of Crohn’s disease. MЧ Вот, что уж точно является мифом, так это то, что у язвенного колита имеется ХАРАКТЕРНАЯ патогистологическая картина. Патолог с уверенностью может только отвергнуть язвенный колит или заключить, что картина не противоречит такому диагнозу. Конечно, нелегко решиться на такую операцию, как колэктомия, после которой больные становятся инвалидами. Нет, Александр Николаевич, инвалидами при НЯКе становятся не после колэктомии/колпроктэктомии, а до нее. В таких случаях как тот, с которым Вам довелось столкнуться толстой кишки, как органа, нет уже и до операции. Та, лишенная слизистой «труба» - уже не толстая кишка, а просто, огромная рана, лишенная всяческих перспектив на заживление. Я думаю, что из этого надо исходить и тогда определиться с тактикой будет легче! А, вообще, Ваше, Александр Николаевич, сообщение очень полезно, во всяком случае, полезнее многих «победных реляций». О замечании А.Г. Попандопуло: «При НЯК развивается системный подслизистый тромбоз (по типу ДВС синдрома) и кровотечение в основном происходит из мест отторжения некротизированной слизистой. При этом назначение препаратов усиливающих коагуляциолнную активность неизбежно приводит к некротизированию новых участков слизистой и соответственно к продолжению кровотечения, но уже из другой точки . Есть целый ряд работ, обосновывающих применение даже на фоне кровотечения прямых антикоагулянтов (гепарина, например). Эта пародоксальная тактика зачастую приводит к неплохим результатам. Во всяком случае, в нашем областном проктологическом центре мы ее широко применяем и пока не жалуемся». Это очень верное замечание! Я в 80-х годах пытался «копать» в этом направлении, только использовался не гепарин (хотя, эти рекомендации я знал), а гидроксиэтилрутозиды (венорутон, троксевазин). В плане геморрагии – эффект положительный был. Я в те времена даже статейки про то писал (Чеканов М.Н. Омигов В.В. О влиянии гидроксиэтилрутозидов на геморрагические проявления неспецифического язвенного колита // Актуальные вопросы проктологии. Тез. докладов Всесоюзной конф. Ноябрь 1989 г. Киев-Москва.-1989). Михаил Чеканов *** АЛ Здравствуйте, Андрей Геннадьевич. Спасибо большое за ответ на мое сообщение. Постараюсь ответить на некоторые Ваши замечания. Со многими из них я полностью согласен. Сейчас, задним числом, я и сам во многих моментах поступил бы по-другому. Но что свершилось, то свершилось. Целью моего сообщения по данному случаю было желание привлечь внимание и насторожить коллег на те нестандартные ситуации, которые могут возникнуть в процессе повседневной хирургической жизни. И к этим ситуациям надо быть всегда готовыми. С 12 – 14 .05.03г больной обследовался в РКБ г. Кишинева. Осмотрен проктологом, выполнена ирригоскопия. С д-зом «НЯК, тотальное поражение, тяжелая форма» был отправлен обратно с рекомендациями консервативного лечения в условиях ЦРБ. Очень странные рекомендации. Пациента по нашим установкам обязаны были госпитализировать в проктологическое отделение. или, как минимум хирургию, где после курса консервативной терапии необходимо было оценить динамику - есть эффект от лечения или нет. Меня тоже удивил тот факт, что больного с такой тяжелой патологией вернули обратно в район. Но везде царствуют рыночные отношения, даже в медицине. Принципиальным является вопрос о целесообразности назначения викасола, дицинона и т.п. При НЯК развивается системный подслизистый тромбоз ( по типу ДВС синдрома) и кровотечение в основном происходит из мест отторжения некротизированной слизистой. При этом назначение препаратов усиливающих коагуляциолнную активность неизбежно приводит к некротизированию новых участков слизистой и соответственно к продолжению кровотечения, но уже из другой точки . Есть целый ряд работ, обосновывающих применение даже на фоне кровотечения прямых антикоагулянтов (гепарина, например). Эта пародоксальная тактика зачастую приводит к неплохим результатам. Во всяком случае, в нашем областном проктологическом центре мы ее широко применяем и пока не жалуемся. Возможно Вы и правы. Но в любом руководстве рекомендуют назначение именно гемостатиков. К тому же, если посмотреть аннотацию на дицинон в справочнике Машковского, то можно прочитать следующее . повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию, оказывает также гемостатическое действие. Применяют этамзилат для профилактики и остановки капиллярных кровотечений. а также в экстренных случаях при кишечных и легочных кровотечениях и при геморрагических диатезах . Но мне нравится Ваша идея по поводу гепарина (можно сравнить с его назначением при ДВС ?). Назначали гемостатики по утвержденным схемам лечения. Очередной приступ Шайномании. Ничего подобного. Я вообще критически отношусь ко всяким авторитетам. Получилось так, что в тот период времени закончил читать книгу М. Шайна, и решил действовать согласно его рекомендациям. Хочу, чтобы меня правильно поняли. Опять же, не оправдывая себя. За 20 лет моего пребывания в хирургии мне пришлось видеть (до этого случая) троих больных с подобной патологией. Первая моя больная погибла у нас в отделении от массивного кровотечения, не успели даже прооперировать (тогда я только начинал работать). Второй больной, поступил как-то ко мне на дежурство с клиникой разлитого перитонита спустя три дня с момента заболевания. Лет 15 назад его оперировали в РКБ по поводу кровотечения, НЯК. Больной помер при вводном наркозе. Третий больной в настоящее время жив. Удалось достигнуть стойкой ремиссии. Иными словами, какого-либо практического опыта в хирургическом лечении данной категории больных у меня не было. Приходилось читать книжки что были под рукой. Да еще советовался с М. Чекановым. Спасибо ему огромное. Но уже после того, как прооперировали больного. Ели Вы выставляете диагноз НЯК, то необходимо отдавать себе отчет, что с прямой кишкой сейчас ли, потом ли, но что-то делать все равно придется. Поэтому - если вы посчитали, что болной перенесет колпроктэктомию, то надо было ее выполнять сразу. Здесь я согласен с Михаилом Чекановым, что менее травматичной является интрасфинктерная операция. В крайнем случае, необходимо было выполнить колэктомию с удалением слизистой культи прямой кишки. Если же вы посчитали что больной подобный объем не перенесет (а это очевидно так и было) я бы рекомендовал выполнить колэктомию с концевой илеостомой, а дистальную зону резекции ректосигмоидного отдела вывести в виде концевой колостомы слева и не ушивать ее вообще. Предложенный д-ром Шайном объем допустим при острой форме болезни Крона без повреждения прямой кишки - а это уже другая песня. Согласен. Проктоколэктомию не сделал потому, что для этого нужны определенные условия, операционная бригада, владеющая подобной операцией. Мы работаем в райбольнице. Не все еще умеем. Конечно, лучше было бы сделать операцию колэктомии в сочетании с передней резекцией прямой кишки. Меньше риска кровотечения из культи. Результат гистологического исследования (получен позже) - стенка кишки инфильтрирована большим количеством лейкоцитов, плазматическими клетками, нейтрофилами с образованием крипт-абсцессов, воспалительных гранулем. Заключение – НЯК. Интересно. А где обнаружены гранулемы? Вообще то гранулемы характерны для Крона (потому и называется гранулематозный колит). Не могу сказать где нашли гранулемы. Препарат на исследование отослали в Тираспольскую РКБ, результат получили телефонограммой. Но то что у больного НЯК, а не б-нь Крона, не вызывает никаких сомнений. Ошибка здесь, при этой форме заболевания, бесспорна. Однако больший спрос с консультанта проктолога РКБ. Консервативное лечение можно проводить и в отделении терапевтического профиля, но оценивать показания к оперативному лечению вы должны каждый день, что лучше делать все-таки в хирургии. Согласен, что больной должен был находиться в х\о, но,во-первых, меня пригласили к пациенту не с первого дня пребывания в инф. отд., во-вторых, в последующие дни я его старался осматривать ежедневно. И согласитесь, что наличие жидкого стула, пусть даже с примесью крови (что является одним из симптомов НЯК) не являлось показанием к операции. При участившемся стуле у больного я своевременно не определил тяжесть кишечного кровотечения возникшего 27-го мая, оценив это, как обострение заболевания или неэффективность проводимого лечения. Что само по себе и есть показание к операции. Окороков А.Н. в такой ситуации, если я правильно понял, рекомендует большие дозы гормонов. Совершенно верно - кровотечение само по себе редко является показанием к оперативному лечению. А в какие сроки с момента усиления кровотечения необходимо больного брать на стол. Некоторые авторы рекомендуют проводить гемостатическое лечение в течение 2 - 3 -х дней, большинство удается остановить. Я бы несколько сместил акценты - кровотечение - признак неэффективной консервативной терапии. Исходя из своего личного опыта могу сказать, что я так для себя и не определил математических критериев перехода на активную тактику ведения пациентов. Пишут об этом много (формулы, шкалы), но есть вещи, которые лучше делать самому. Даже при наличии здорового коллектива (Жванецкий). То, что отмечается усиление кровотечения на фоне базисной терапии несомненно говорит за неэффективность самой консервативной терапии. Но как уловить тот момент, когда надо больного оперировать. В нашей ситуации, я думаю, что больного надо было оперировать 27 - 28 -го мая. Выведение двухствольной илеостомы с целью отключения пассажа является вполне законной операцией. Однако при сохраненной БИОЛОГИЧЕСКОЙ барьерной функции стенки кишки. У вас же был перитонит во время первой еще операции, если я правильно понял. Так что поддерживаю колэктомию. Как такового, перитонита еще не было. Местами, стенка толстой кишки была покрыта фибрином. Если можно так сравнить, это был пока еще местный перитонит. Насколько эта кишка мала Вы уже убедились на собственном опыте. Да уж. Убедился. И запомнил на всю оставшуюся жизнь. Эти, в императивной форме поданные сентенции, как правило, излагаются людьми недостаточно глубоко знающими проблему (в силу различных причин). Я уж не знаю, насколько д-р Моше специалист в гепатологии, торакальной хирургии, панкреатологии и т.п. но его мысли в отношении ряда заболеваний (в частности этой темы, кишечной непроходимости и т.д.) меня весьма позабавили. Меня удивили многие его утверждения и по поводу лечения других патологий органов бр. полости. Но об этом, тоже, не буду. Что касается резервуаров - покажите мне работу, в которой кто-либо рекомендует одномоментное создание резервуаров при острой форме после колэктомии (колпроктэктомии). Это нереально в принципе. (А.А.Шалимов и др. Хирургия пищеварительного тракта . Киев, Здоровье, 1987г, стр. 471 - 474.) Этого автора, равно как и Балтайтиса я советую Вам прочитать внимательно. Т.к. эти люди испробовали на своем опыте все о чем пишут. Книжку Брусиловского имею, а вот Балтайтиса. только знаю, что вышла его книга по НЯК, но достать не смог. Кстати, глубоко мной уважаемый Александр Алексеевич Шалимов, с которым я имею честь быть лично знакомым, никогда не занимался ни НЯКом, ни Крона, даже работая еще в Харькове. А книжки. Зачем тогда писать, вводить людей в заблуждение? Не уверен насчет сальника. Попытка его сохранения, т.е. мобилизация от измененной стенки кишки, находящейся в предперфоративном состоянии чревата интраоперационной перфорацией, что значительно повышает летальность. Я убираю сальник всегда. Согласен. Но жаль оставлять живот без такого защитника . Очень жаль, что я вклинился постфактум. Не переживайте. В лечении НЯК абсолютных истин (и готовых решений) мало. Если они вообще есть. С уважением. Andrey Popandopulo Еще раз спасибо большое за письмо. Все мои ответы на Ваши замечания не попытки оправдания, а поддержание дискуссии. С уважением, А. Н. Лембас. *** АП Здравствуйте, Александр. Здравствуйте, Андрей Геннадьевич. Спасибо большое за ответ на мое сообщение. Целью моего сообщения по данному случаю было желание привлечь внимание и насторожить коллег на те нестандартные ситуации, которые могут возникнуть в процессе повседневной хирургической жизни. И к этим ситуациям надо быть всегда готовыми. Цель мне понятна и я ее всячески поддерживаю. Принципиальным является вопрос о целесообразности назначения викасола, дицинона и т.п. Возможно Вы и правы. Но в любом руководстве рекомендуют назначение именно гемостатиков. К тому же, если посмотреть аннотацию на дицинон в справочнике Машковского, то можно прочитать следующее . повышает устойчивость капилляров,нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию, оказывает также гемостатическое действие. Применяют этамзилат для профиллактики и остановки капиллярных кровотечений. а также в экстренных случаях при кишечных и легочных кровотечениях и при геморрагических диатезах . Но мне нравится Ваша идея по поводу гепарина (можно сравнить с его назначением при ДВС ?). Назначали гемостатики по утвержденным схемам лечения. Это уговоры за советскую власть . Лучше вдумайтесь в другой раздел - фармакологическое действие. Фармакология: Фармакологическое действие - гемостатическое, ангиопротективное. Стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга. Умеренно ускоряет образование тканевого тромбопластина. Хорошо абсорбируется как при в/м, так и при пероральном введении. Эффективная концентрация в крови - 0,05-0,02 мг/мл. Равномерно распределяется в различных органах и тканях (в зависимости от степени их кровоснабжения). Слабо связывается с белками и форменными элементами крови. Быстро выводится из организма, в основном - в неизмененном виде. Через 5 мин после в/в введения почками выделяется 20-30% введенного количества, полностью из организма выводится через 4 ч. Действует на тромбоцитарное звено гемостаза, не оказывая выраженного влияния на коагуляционное звено. Обладая антигиалуронидазной активностью и стабилизируя аскорбиновую кислоту, препятствует расщеплению мукополисахаридов сосудистой стенки (повышает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость и хрупкость). Увеличивает скорость образования первичного тромба и усиливает его ретракцию, практически не влияя на уровень фибриногена и протромбиновый индекс. | |
| Просмотров: 2110 | |
| Всего комментариев: 0 | |